网上申请公安机关国家赔偿
 申请人(公民、法人或其他组织):            ,性别:    ,民族:    ,年龄:    ,身份证号码:                   ,工作单位:                    ,住所:                       ,联系电话:               

法定代表人或主要负责人:           ,职务:          ,住址或住所地:                      ,联系电话:              

请求事项

 

 

 

 

事实与理由

 

 

 

 

 

 

此致

                         (受理该国家赔偿的行政机关)

 

申请人:

代理人:

            

附:1.本申请书副本    份;

2.证据    份。

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